| 商品名 |
数量 |
金額 |
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| 商品合計金額： US＄ |
| お支払い金額： US＄ |
＊セキュリティーの都合上、ご注文者（お客様情報登録の氏名）とカード名義が違う場合、一切ご注文をお受けできません。
| 氏名 |
|
| 氏名（ふりがな） |
|
| 年齢 |
|
| 電話番号 |
|
| ファックス番号 |
|
| メールアドレス |
|
| 住所 |
|
| 支払い方法 |
□クレジットカード □国際郵便為替（小切手） □国際郵便振替（送金） |
クレジットカード情報
（支払方法が
クレジットカードの場合） |
| カード会社 |
□VISA □MASTER □AMEX □JCB |
| カード名義 |
|
| カード番号 |
＊カードに印刷されてある３〜７桁の数字（文字）を最後にご入力願います（カードの表もしくは裏に記載されております）。
|
| 有効期限 |
月＿＿＿ 年＿＿＿ |
|
| 以前にNYSでご注文されたことはございますか？ |
□ある □ない |
| 御注文確認方法 |
□Eメール □ファックス： 送信時間帯＿＿時〜 ＿＿時 □電話 |
| コメント |
|
■お届け先ご住所■
ご注文主のご住所と異なる場合のみ以下を記入願います。
| 氏名（ふりがな） |
|
| 年齢 |
|
| 電話番号 |
|
| ファックス番号 |
|
| 住所 |
|
|
| Copyright(C)NYsexystore.com. All Rights Reserved. |
|